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REVISTA MÉDICA Colegio de Médicos y |
ARTÍCULO DE REVISIÓN Abordaje multidisciplinario en
el manejo de metástasis cerebrales por adenocarcinoma de pulmón Multidisciplinary approach in the management of brain metastases due to
lung adenocarcinoma Lourdes Aracely Vásquez García(1), Pedro Luis López Oseida(2), Karla
Yesenia Miranda Sandoval(3), Hugo Raúl Castro Salguero(2) 1. Departamento de Medicina
Interna, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala, Guatemala. 2. Unidad de Oncología Médica,
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala, Guatemala. 3. Unidad de Neumología,
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala, Guatemala. DOI: https://doi.org/10.36109/rmg.v163i1.706 Publicado: 9 de Septiembre 2023 |
Resumen
Las metástasis cerebrales en adenocarcinoma de pulmón son comunes en cáncer
avanzado y reducen la supervivencia. Los cuadros clínicos pueden variar desde
asintomáticos hasta síndrome de hipertensión intracraneana. El abordaje
multidisciplinario es fundamental para determinar el mejor enfoque de
tratamiento. Los métodos de diagnóstico, como la tomografía computarizada (TC)
y la resonancia magnética (RM), son útiles para detectar las metástasis
cerebrales y determinar la cantidad y ubicación de las lesiones. El tratamiento
quirúrgico de las metástasis cerebrales combinado con radioterapia se considera
el enfoque más efectivo para reducir el tamaño de las lesiones y mejorar los
síntomas neurológicos. La radioterapia es una opción de tratamiento para
pacientes que no son candidatos para la cirugía o para aquellos con múltiples
lesiones cerebrales. La terapia dirigida, como la inhibición de la quinasa del
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), ha mejorado
significativamente la supervivencia de los pacientes con adenocarcinoma de
pulmón metastásico. La terapia con inhibidores de “checkpoint” inmunológico,
también ha demostrado ser efectiva en pacientes con adenocarcinoma de pulmón
avanzado y metástasis cerebrales. En conclusión, las metástasis cerebrales en
adenocarcinoma de pulmón son una complicación común en pacientes con cáncer
avanzado que pueden afectar significativamente la calidad de vida y el
pronóstico del paciente. El abordaje multidisciplinario es fundamental para
evaluar el estadio de la enfermedad y determinar el mejor tratamiento, que
puede incluir cirugía, radioterapia, terapia dirigida e inmunoterapia.
Palabras clave: Manejo
multidisciplinario, adenocarcinoma de pulmón, metástasis cerebrales.
Abstract
Brain metastases in lung adenocarcinoma are common and often present as
complications in patients with advanced cancer. It worsen prognosis and reduce
survival. Clinically, they vary from
asymptomatic to intracranial hypertension syndrome. Multidisciplinary approach
is crucial in determining the best treatment. Diagnostic methods such as
computed tomography and magnetic resonance imaging are useful in detecting
brain metastases and determining the amount and location of the lesions.
Surgical treatment of brain metastases combined with radiotherapy is considered
the most effective approach to reduce lesion size and improve neurological
symptoms. Radiotherapy is a treatment option for patients who are not
candidates for surgery or for those with multiple brain lesions. Targeted
therapy, such as inhibition of epidermal growth factor receptor (EGFR) kinase,
has significantly improved survival in patients with metastatic lung
adenocarcinoma. Immune checkpoint inhibitor therapy has also been shown to be
effective in patients with advanced lung adenocarcinoma and brain metastases.
In conclusion, brain metastases in lung adenocarcinoma are a common
complication in patients with advanced cancer and significantly affect quality
of life and prognosis. Multidisciplinary approach is crucial in evaluating the
disease stage and determining the best treatment, which may include surgery,
radiotherapy, targeted therapy, and immunotherapy.
Keywords: Multidisciplinary
approach, lung adenocarcinoma, brain metastasis
.
Introducción
El cáncer de pulmón (CP) es una de las neoplasias más
comunes y mortales en todo el mundo. Según las últimas estadísticas publicadas
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en febrero de 2021, el CP
representa el 11,4% de todos los casos de cáncer diagnosticados en todo el
mundo y el 18,0% de todas las muertes por cáncer. La mayoría de los casos de CP
están relacionados con el tabaquismo, aunque también existen otros factores de
riesgo, como la exposición a ciertos productos químicos y la contaminación del
aire [1].
El adenocarcinoma de pulmón (ACP) es uno de los tipos más
frecuentes, y se caracteriza por presentar células que se asemejan a las
células glandulares. Este tipo de cáncer puede diseminarse a otras partes del
cuerpo, incluyendo el cerebro. Las metástasis cerebrales son un problema
clínico importante, ya que pueden causar síntomas neurológicos graves afectando
la vida de los pacientes [2].
Las metástasis cerebrales destacan la importancia de la
identificación temprana de las mismas en pacientes con ACP, así como la
importancia de un enfoque multidisciplinario en su manejo. Además de la
necesidad de una evaluación cuidadosa y un tratamiento personalizado para cada
paciente, teniendo en cuenta las características individuales del tumor y del
paciente.
La frecuencia de metástasis cerebrales en pacientes ACP
varía dependiendo del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico.
Se estima que alrededor del 25-40% de los pacientes con adenocarcinoma de
pulmón desarrollan metástasis cerebrales durante el curso de su enfermedad [3].
Las
metástasis cerebrales en pacientes con ACP pueden ocurrir a través de
diferentes mecanismos, incluyendo la invasión directa de las células cancerosas
a través de la barrera hematoencefálica, la diseminación hematógena a través
del sistema circulatorio, y la migración de las células cancerosas a lo largo
del sistema linfático [4].
El
ACP tiene una mayor tendencia a metastatizar al cerebro que otros subtipos de
cáncer de pulmón, posiblemente debido a su mayor capacidad para producir
factores de crecimiento y proteínas que promueven la angiogénesis y la invasión
de las células cancerosas en el cerebro [5].
Evolución clínica
El cuadro clínico de una paciente con metástasis
cerebrales por ACP puede variar dependiendo del tamaño, número y ubicación de
las lesiones en el cerebro, así como de la velocidad de crecimiento de las mismas. Los síntomas pueden ser leves o graves y pueden
aparecer de manera aguda o progresiva. Los síntomas y signos más comunes
incluyen cefalea: es el síntoma más común puede variar en intensidad y
se vuelve persistente con el tiempo; convulsiones: son una manifestación común de las metástasis cerebrales. Varios
estudios han examinado la prevalencia de las convulsiones en pacientes con
metástasis cerebrales. En un estudio [6] encontró que el 37% de los pacientes
con metástasis cerebrales tenían convulsiones como su primer síntoma. La
terapia anticonvulsivante se debe iniciar tan pronto como sea posible después
del inicio de las convulsiones. La elección del medicamento y la dosis
dependerán de las características del paciente y de la gravedad de las convulsiones
[7]; disartria
o afasia: el paciente puede
tener dificultades para encontrar las palabras adecuadas o para entender el
lenguaje hablado; pérdida de memoria o
confusión: la paciente puede tener dificultades para recordar cosas o
sentirse confusa en relación a su entorno; problemas de visión: la paciente
puede experimentar visión borrosa, doble o disminución de la agudeza visual; debilidad
o entumecimiento en una parte del cuerpo: la paciente puede tener
dificultades para mover un brazo o una pierna o sentir que esta parte del
cuerpo está adormecida; cambios en la personalidad o el
comportamiento: la paciente puede presentar cambios de humor,
irritabilidad o pérdida de interés en actividades que antes le gustaban [8].
La punción
lumbar está contraindicada en pacientes con hipertensión intracraneal debido al
riesgo de herniación cerebral.
Exámenes
radiológicos
En pacientes con sospecha de HIC, se debe realizar
una TC o una RM para evaluar el volumen intracraneal y la presencia de lesiones
ocupantes de espacio, como las metástasis cerebrales. Si se confirma la
presencia de HIC, se pueden tomar medidas para reducir la presión intracraneal,
como la administración de diuréticos, la elevación de la cabeza de la cama y la
sedación. Los hallazgos tomográficos en una paciente con metástasis cerebrales
dependerán del número, tamaño, ubicación y características de las lesiones
cerebrales.
En
general, las metástasis cerebrales pueden presentarse como lesiones nodulares
solitarias o múltiples, con bordes bien definidos y con una apariencia
típicamente hiperdensa en la TC y/o hipointensa en la RM en la mayoría de los
casos.En la RM, las metástasis cerebrales suelen ser más fáciles de detectar
que en la TC debido a su mejor contraste y resolución espacial. Las imágenes de
RM con gadolinio pueden mostrar realce en anillo o en corona en algunas
lesiones, lo que indica la presencia de edema perilesional [9]. Además, es
importante mencionar que la apariencia radiológica de las metástasis cerebrales
puede variar en función del tipo histológico del cáncer primario y la presencia
de hemorragia o necrosis dentro de la lesión. En cualquier caso, los hallazgos
tomográficos deben ser interpretados por un neurorradiólogo para establecer un
diagnóstico adecuado y guiar el tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de emergencia de la HIC se enfoca en reducir la presión
intracraneal de manera inmediata, ya que puede provocar daño cerebral
irreversible. Algunas medidas de tratamiento de emergencia incluyen: 1) Manejo
de la vía aérea. 2) Control de la ventilación: optimización de la oxigenación y
ventilación. 3) Elevación de la cabecera de la cama a unos 30 grados para
facilitar el drenaje venoso cerebral.
4) Administración de medicamentos para disminuir la presión
intracraneal, como esteroides, manitol o solución salina hipertónica. 5) Intubación
endotraqueal en caso de deterioro respiratorio severo. 6) Colocación de un
catéter intraventricular: en caso de que se necesite una medición continua de
la presión intracraneal o para la administración de medicamentos directamente
al sistema nervioso central. 7) Derivación ventrículo-peritoneal o
ventrículo-auricular: en caso de hidrocefalia.
El pronóstico de un paciente con metástasis cerebrales
varía dependiendo de varios factores, como la edad del paciente, el estado
general de salud, el tamaño, número y ubicación de las metástasis, la presencia
de otros tumores primarios y la respuesta al tratamiento.
La decisión de operar a un paciente con metástasis
cerebrales depende de varios factores, como el número, tamaño, ubicación,
sintomatología de las metástasis y estado general del paciente. En general, la
cirugía se considera en pacientes con metástasis cerebrales solitarias,
sintomáticas, accesibles quirúrgicamente, cuya enfermedad sistémica esté
controlada. Es importante destacar que el abordaje quirúrgico puede conllevar
riesgos y complicaciones, como hemorragia, infección y deterioro neurológico.
Por lo tanto, la decisión de realizarla debe ser tomada por un equipo de
especialistas en neurocirugía, oncología y radioterapia, después de una
evaluación cuidadosa del paciente [10]. Algunos estudios sugieren que la cirugía
combinada con radioterapia puede mejorar la calidad de vida y prolongar la
supervivencia en pacientes seleccionados con metástasis cerebrales en
comparación con la radioterapia sola [11,12]. En aquellos pacientes que no son
buenos candidatos quirúrgicos debe aplicarse radioterapia dirigida o bien
holocraneana. Las terapias dirigidas (target therapies) pueden prevenir y
mejorar las metástasis cerebrales en pacientes con CP y otras neoplasias
malignas. Estas terapias se enfocan en moléculas específicas que están
involucradas en el crecimiento y la propagación del tumor y que pueden ser
diferentes de las moléculas que se encuentran en las células sanas. Por
ejemplo, los inhibidores de tirosina quinasa (TKI) son terapias dirigidas que
bloquean las señales de crecimiento celular que son importantes para el
crecimiento y la propagación del tumor. Estos medicamentos se han utilizado con
éxito en pacientes con cáncer de pulmón y otras neoplasias malignas que tienen
mutaciones en genes como EGFR, ALK y ROS1, que son comunes en algunos tipos de ACP.
Estudios recientes han demostrado que algunos inhibidores de TKI tienen la
capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica, lo que significa que pueden
llegar al cerebro y tener un efecto sobre las metástasis cerebrales. Por lo
tanto, estos medicamentos pueden prevenir y tratar las metástasis cerebrales en
pacientes con CP y otras neoplasias malignas.
Por
ejemplo, un estudio evaluó la eficacia del inhibidor de TKI osimertinib en
pacientes con CP y metástasis cerebrales. Los resultados mostraron que
osimertinib mejoró significativamente la supervivencia global y el control de
la enfermedad en pacientes con mutaciones en el gen EGFR y metástasis
cerebrales [13]. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que las terapias dirigidas no son efectivas para
todos los pacientes y que pueden tener efectos secundarios significativos.
La
inmunoterapia es una opción de tratamiento cada vez más común en pacientes con CP
avanzado, incluyendo aquellos con metástasis cerebrales. La inmunoterapia se
basa en el uso de fármacos que estimulan el sistema inmunológico del paciente
para que ataque las células cancerosas. Varios estudios han demostrado la
eficacia de la inmunoterapia en pacientes con CP avanzado, metástasis
cerebrales e inhibidor de punto de control inmunitario. Los resultados
mostraron que la inmunoterapia mejoró significativamente la supervivencia
global y la tasa de respuesta objetiva en pacientes con metástasis cerebrales
en comparación con la quimioterapia [14].
Conclusión
En general, se considera que los pacientes con metástasis
cerebrales tienen un pronóstico pobre, especialmente si no se tratan. Según una
revisión sistemática publicado en 2018, el pronóstico de los pacientes con
metástasis cerebrales sin tratamiento es muy malo, con una mediana de
supervivencia que varía entre 1.0 y 5.5 meses, dependiendo del número y tamaño
de las metástasis, así como de la presencia de otras enfermedades [10]. Por
otro lado, la supervivencia de los pacientes con metástasis cerebrales tratados
con radioterapia, cirugía o una combinación de ambos, es significativamente
mejor que la de los pacientes sin tratamiento. En otro estudio retrospectivo
publicado en 2017 encontró que la mediana de supervivencia de los pacientes con
metástasis cerebrales tratados con radioterapia sola,
fue de 6.1 meses, mientras que la mediana de supervivencia de los pacientes
tratados con radioterapia y cirugía fue de 9.5 meses [9]. Es importante tener
en cuenta que estos resultados pueden variar en función de las características
específicas de cada paciente, y que el pronóstico debe ser evaluado
individualmente por el médico tratante y de la accesibilidad a los diferentes
tratamientos, es decir disponibilidad de neurocirujano, acceso a cuidados
postoperatorios, técnicas de radioterapia modernas y acceso a medicamentos.
A
continuación, se presenta un ejemplo de algoritmo basado en las guías de la
Sociedad Europea de Oncología Médica [3].
1. Diagnóstico de metástasis cerebrales en pacientes con adenocarcinoma
pulmonar mediante imagenología.
2. Evaluación clínica y neurológica detallada (utilizar anticonvulsivos si es
necesario).
3. Considerar el tratamiento de las metástasis cerebrales
según los siguientes criterios: a) Pacientes con metástasis cerebrales únicas y
pequeñas (<3 cm): resección quirúrgica con o sin radioterapia adyuvante. B) Pacientes
con múltiples metástasis cerebrales y/o metástasis grandes (>3 cm):
radioterapia estereotáctica fraccionada (SBRT) o radioterapia de haz externo de
todo el cerebro (RT-WB). C) Pacientes con metástasis cerebrales sintomáticas o
que requieren control inmediato: radioterapia de haz externo de todo el cerebro
(RT-WB) o radiocirugía.
4. Considerar la terapia sistémica en combinación con el
tratamiento local en pacientes con metástasis cerebrales sintomáticas o
progresivas.
5. Monitorización estrecha de la respuesta al tratamiento
y la toxicidad, y ajuste de la terapia según sea necesario.
El
abordaje multidisciplinario en el manejo de metástasis cerebrales por
adenocarcinoma de pulmón es fundamental para lograr un tratamiento integral y
personalizado. La colaboración entre diferentes especialidades, como oncología,
neurocirugía, radiología, neurología y cuidados intensivos, permite una
evaluación completa del paciente y la consideración de todos los aspectos
relevantes en su tratamiento. Además, la coordinación entre estas
especialidades puede mejorar la eficacia del tratamiento y disminuir la
incidencia de complicaciones. En este sentido, es importante establecer un plan
terapéutico individualizado para cada paciente, considerando las
características clínicas y biológicas del tumor, así como la presencia de otras
comorbilidades. El abordaje multidisciplinario también permite la participación
de los pacientes en la toma de decisiones informadas y en la planificación del
tratamiento
Conclusión
El adenocarcinoma de pulmón es uno de los cánceres más
comunes y agresivos que pueden producir metástasis cerebrales. El diagnóstico
temprano y el tratamiento oportuno son fundamentales para mejorar la
supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. La combinación de terapias
locorregionales y sistémicas, incluyendo cirugía, radioterapia, quimioterapia,
terapias target e inmunoterapia, ha demostrado ser efectiva en el manejo de las
metástasis cerebrales por adenocarcinoma de pulmón. Es necesario un abordaje
multidisciplinario y personalizado para cada paciente, considerando las
características clínicas y biológicas del tumor, así como la presencia de otras
comorbilidades. Además, se requieren más investigaciones para mejorar la
comprensión de la biología y la fisiopatología de las metástasis cerebrales y
desarrollar nuevas terapias dirigidas específicamente a esta patología.
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